DISMINUCIÓN EN LA AGUDEZA VISUAL

Las ametropias o defectos de refracción son la causa más frecuente de disminución de la agudeza visual en los países desarrollados: aproximadamente el 25 % de la población general presenta algún tipo de alteración.

El ojo es un sistema óptico formado por lentes sucesivas (córnea, humor acuoso, cristalino y vítreo) que hacen converger (refractan) los haces de luz que llegan al ojo y forman así la imagen correspondiente en la retina.

Refracción.- Es el cambio de trayectoria y velocidad que experimenta un rayo de luz al cambiar de medio.

Dioptría.- Es la potencia de una lente cuya distancia focal es un metro.

Ojo emétrope.- Es el ojo con visión normal; estando en reposo (sin acomodación) es capaz de hacer converger el haz de luz en la retina.

Ojo amétrope.- No es capaz de formar la imagen en la retina; por tanto la visión es incorrecta. Distinguimos tres tipos de ametropias: hipermetropía, miopía y astigmatismo. En su etiología es importante el componente hereditario.

La determinación inicial de la agudeza visual se realiza por medio de optotipos.

Hipermetropía.

La imagen se forma detrás de la retina debido a un déficit de convergencia de los rayos de luz.

Existen dos tipos:

1.- Axial: El eje anteroposterior del ojo es corto. Es la más frecuente. Al nacer todos los ojos son hipermétropes (2,5 dioptrías); con el desarrollo el globo ocular se alarga y alcanzan teóricamente la emetropia en la adolescencia. En un 50 % de los casos persiste algún grado de hipermetropía. Predispone a glaucoma de ángulo cerrado.

2.- De refracción: Se debe a una alteración del cristalino (diabetes, esclerosis)

Clínica: La hipermetropía se compensa mediante la acomodación que aumenta el poder de convergencia del sistema óptico. Con la edad disminuye la capacidad de acomodar; por tanto los síntomas son progresivos: visión próxima borrosa, astenopía o fatiga ocular (cefalea tras esfuerzo visual, picor y enrojecimiento ocular). Si el inicio es en la infancia puede apareces estrabismo convergente de acomodación o ambliopía (“ojo vago”. Son frecuentes procesos inflamatorios asociados (blefaritis, orzuelos). Si el defecto es leve el individuo joven lo compensa y los síntomas serán tardíos (alrededor de los 30 años).

En el tratamiento están indicadas lentes esféricas convexas o positivas (aumentan la convergencia, adelantan la imagen y la sitúan en la retina). Debe corregirse ante alteraciones de la agudeza visual o presencia de síntomas. En el paciente infantil y juvenil la determinación objetiva del defecto se realiza aplicando un ciclopléjico.

Se debe prescribir la corrección de mayor graduación que tolere el paciente.

Miopía.

La imagen se forma delante de la retina; sobre ella a cada punto objeto le corresponde un circulo borroso (de difusión) en vez de un punto imagen.Puede ser:

1.- Axial: Es la causa más frecuente. El eje anteroposterior del ojo es largo.

2.- De índice: Se debe a un aumento de potencia de refracción de las lentes oculares (cristalino, córnea).

La clínica se caracteriza porque el paciente ve borroso de lejos y necesita acercarse a los objetos; al mantener los párpados semicerrados (guiño) puede mejorar la visión (disminuyen los círculos de dispersión). La miopía axial es evolutiva, debuta en edades tempranas, va aumentando y se detiene una vez completado el crecimiento; posteriormente el defecto puede progresar en momentos de debilidad física, embarazo, etc.

Desde el punto de vista clínico podemos distinguir dos tipos de miopía:

Simple: Su frecuencia es del 10 %. Progresa lentamente hasta los 20 años aproximadamente. No supera las -6 dioptrías y se puede corregir de forma completa.

Degenerativa o maligna: Es menos frecuente. Su etiología no es clara, aunque tiene un evidente componente hereditario. El defecto de refracción supera las -6 dioptrías y puede llegar a -30. Se asocia a cambios degenerativos oculares: focos de atrofia coriorretiniana, hemorragias maculares, lesiones de la retina periférica, desprendimiento de vítreo y retina, catarata, glaucoma, ambliopía, etc.

En la clínica proporciona visión lejana borrosa, el defecto es progresivo y no se detiene con el crecimiento. Las complicaciones pueden comprometer la visión del paciente y no siempre es posible la corrección total con lentes.

El tratamiento consiste en el uso de lentes divergentes, cóncavas o negativas, las más débiles que proporcionen una agudeza visual máxima. Es aconsejable llevar gafas constantemente (incluso para leer); de este modo se continúa realizando el trabajo de acomodación. La cirugía consiste fundamentalmente en dos técnicas: la queratotomia radical. Se realizan varias incisiones en la córnea con un bisturí para conseguir su remodelación óptica y la queratotomia fotorreactiva con Láser Excimer. Se consigue una fotoablación de la superficie corneal y con ello una disminución de su poder convergente. Es muy efectiva en miopías bajas y medias (-2 a -6 dioptrías). Es la técnica más reciente y por ello se ignora su efecto a largo plazo.


Astigmatismo.

En este defecto de refracción el radio de curvatura de los medios refractantes del ojo (córnea y cristalino) no es uniforme; el eje horizontal de la lente no presenta la misma curvatura que el vertical. Los rayos que llegan paralelos al ojo, procedentes de un punto externo, al ser refractados no convergen en un punto focal simple, sino que forman dos imágenes lineales perpendiculares entre sí. El defecto puede ser:

1.- Irregular: Se debe a traumatismos, úlceras de la córnea o queratocono.

2.- Regular: Los dos meridianos principales forman un ángulo recto. Se clasifican en:

-Compuesto: ambas focales a un mismo lado de la retina (miópico las dos por delante, hipermetrópico los dos detrás).

-Simple: Una de las focales lo está en la retina y la otra por delante (miópico) o por detrás (hipermetrópico).

-Mixto: Una focal delante y la otra detrás de la retina.

La clínica depende del grado de astigmatismo; si el defecto es de magnitud la disminución de la agudeza visual es considerable (no ve nítido a ninguna distancia); si es leve, el paciente intenta enfocar una u otra de las lineas focales y aparecen síntomas de fatiga ocular (cefalea, fotofobia y visión borrosa ante el esfuerzo).

Para la medición del defecto se utiliza el oftalmómetro (javal, Rodentock o Zeiss) y los valores axiales encontrados se registran en el llamado esquema Tabo.

En cuanto al tratamiento cabe decir que siempre que produzcan síntomas los errores astigmáticos deben ser corregidos en su totalidad. Están indicadas lentes cilindricas; estas se definen por su potencia dióptrica, su carácter convergente o divergente y por su eje expresado en grados (de 0º a 180º). Las lentes cilíndricas actúan en un eje; en el perpendicular a éste son neutras, desplazan la primera línea focal hasta hacerla coincidir con la segunda y unifican la imagen. En los defectos combinados (astigmatismo con miope o hipermetropía) están indicados lentes esfero-cilíndricas. El astigmatismo irregular no se puede corregir con gafas; en ocasiones se consigue buena visión con microlentillas rígidas y en otros casos es necesario el transporte corneal (queratoplastia).